第十章：深静脉血栓预防| 第四版《重型颅脑创伤救治指南》官方中文版连载
神外资讯经BTF授权连载第四版《重型颅脑创伤救治指南》中文版，今天为大家带来的是由神外资讯编辑、德国科隆大学医学院郑锋翻译，江基尧教授和胡锦教授审校的指南第十章《深静脉血栓预防》，欢迎阅读。
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相关回顾
脑外伤（TBI）患者很有可能继发静脉血栓栓塞（VTE）1。 Knudson等人发现在相关因素中，简明损伤评分≥3分的头伤为脑外伤患者VTE的独立预测因子2。 高达54%的未经预防性治疗的深静脉血栓与脑外伤有关3，在单纯TBI并连续器械压力治疗的患者中发病率为25% 4。 Ekeh发现深静脉血栓（DVT）发生在1/3的中度和重度单纯TBI患者，低于伴其他复合伤者。年龄，蛛网膜下腔出血，损伤严重程度评分＞15，肢体损伤均为DVT预测因子5。 Reiff等指出尽管使用机械或药物预防，TBI患者的DVT风险仍增加3-4倍6。VTE风险随TBI严重程度而增加7。
由于原发脑伤、约束固定期延长及局部运动障碍导致的高凝状态，重型TBI患者出现VTE的风险显著增加。若未及时处理，DVT可导致病情加重甚或致命的肺栓塞。 需要注意的是，VTE药物预防联合机械性压力靴较单纯机械性预防提高了有效性8。问题在于，这些药物包括小剂量的抗凝，可能导致临床上颅内出血显著增加。
I级和II级
对重型TBI患者的深静脉血栓，尚无充足的证据支持I级或II级推荐。
III级
低分子肝素（LMWH）或小剂量普通肝素可联合机械预防使用。但是，颅内出血的风险增加。
除了压力袜，若头伤稳定且好处大于颅内出血增加风险，可考虑药物预防。尚无充分的证据推荐首选药物、剂量或药物预防深静脉血栓的时机。
较之前版本的更新
支持压力袜使用的3级推荐已整合到药物预防的推荐，因为机械性治疗如压力袜是护理的常规措施，尚无专用于TBI的证据实体。DVT药物预防是普通外伤和ICU治疗的交叉点，也是TBI的研究方向，因此TBI的有关治疗被视为推荐的焦点。因纳入标准，第3版中5项描述性、非对照研究未纳入第四版9-12。
证据质量
纳入的研究阐述了和VTE预防相关的3个问题（表10-1）。第一个问题的证据质量较低，未能充分说明其他两个问题。3个研究论证了是否预防的结局更好，报道的结果不一致以及疗效评估不确切，因此证据质量低13-15。两个比较预防前后结局的研究16,17被采纳用于指导抗凝，同时也纳入了第三版中唯一的比较伤后72小时内预防性抗凝与后期治疗的一项研究18。这3个研究未能提供充分的证据用于推荐。
表10-1. 证据质量（深静脉血栓预防）
缩写：DVT=深静脉血栓，NA=不适用，RCT=随机对照试验
适用范围
大多数研究报道的结果来源于不同严重程度的患者。使用这些结果作为间接证据时，需要考虑其间的病理生理学差异。回顾这些不同严重程度的研究也提出了新的问题，例如是否进一步出血的风险与Glasgow昏迷评分（GCS）有关。尽管如此，我们认为纳入不同严重程度的研究更好，部分是由于不清楚最初的复苏后GCS是否应该作为该项目的纳入标准，因为接下来的治疗方案可能在最初评估TBI严重程度数小时或数天后方才决定。
证据形成过程
回顾的22个可能相关的研究，均未能达到作为直接证据的纳入标准。因此，再次检查了排除的研究以便找出可能的间接证据。6个纳入不同受伤程度的研究被纳入作为间接证据，均为3级13-17,19。第三版的一个3级研究被纳入18。
证据级别3级的研究
关于深静脉血栓预防3级研究的证据总结于表10-2.
表10-2. 深静脉血栓预防3级研究的证据总结
缩写： DVT=深静脉血栓，HLOS=住院时长，ICH=颅内出血，GCS=格拉斯哥昏迷评分，LMWH=低分子量肝素，NS=不明显，PE=肺栓塞，PTP=药物预防血栓，SICU=手术重症监护室，TBI=脑外伤，VTE=静脉血栓栓塞
*第四版中新纳入研究
比较预防抗凝和未抗凝
4个比较预防抗凝和未抗凝患者研究报道的结果不一致，因此证据质量较低.13-15,19 Kwaitt等使用美国7个一级外伤诊治中心的数据，开展了一项回顾性队列研究。因钝伤导致颅内出血的成年患者被分为接受低分子肝素组（LMWH）和无LMWH组。接受LMWH患者入院时病情更重（平均GCS 8 vs 11.4, p＜0.0001）。由于LMWH组14.5%出现出血增加，其中4.1%需要手术干预，后期（48小时）后的预防未减少出血率，研究者未能证明LMWH在TBI患者中的安全性13。在一个城市外伤中心的小样本研究中，研究者配对了有相似基线特点34对患者（除一例接受预防性抗凝，另一例未接受）。对照组患者VTE率更高（30% vs 11%），治疗组无不良事件，因此作者认为预防性抗凝减少了VTE风险14。第三个研究包括812例患者的回顾性队列研究纳入了300例严重损伤患者（GCS≤9）；但是，并未以严重程度分类。所有这些患者，治疗组VTE显著降低（1% vs 3%, p=0.019）,病情进展没有明显区别（6% vs 3%, p=0.055）15。最后，第四个回顾性队列研究纳入了271例接受开颅手术的患者，比较了45例接受依诺肝素和226例未接受VTE预防患者的VTE率和预后。由经治医师判定患者是否接受VTE预防，两组间在VTE率，机械通气天数，或LOS上无明显区别。未治疗组在院死亡率明显较高。
比较是否常规抗凝
因为论证的问题不同，3个额外的研究被单独考虑，但未能提供充分的证据予以推荐。2个研究在TBI患者中比较了药物预防前后的DVT率。一个研究指出，颅内出血后24小时使用依诺肝素或肝素经头颅CT证实安全。治疗组DVT率明显较低，而PE和血肿体积增加没有统计学显著区别16。另一个研究旨在优化药物治疗方案以预防VTE。其报道医师增加了抗凝药物的使用，但在DVT 和PE上没有明显区别，需进一步研究17。最后纳入的研究考察了伤后72小时之前和之后接受肝素治疗的患者。VTE率没有明显区别，早期组患者无出血增加或病情加重的不良事件。
参考文献
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（神外资讯编辑、德国科隆大学医学院郑锋翻译，复旦大学附属华山医院神经外科副主任胡锦教授审校，中华医学会创伤学分会主任委员、上海市颅脑创伤研究所所长江基尧教授终审）
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